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2024年2月2日 更新
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【介護保険事業者向け】市川町介護予防・日常生活支援総合事業の事業所指定申請について
市川町介護予防・日常生活支援総合事業の事業所指定の申請を受け付けております。
このページでは介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定に関する指定申請書と関係書類を掲載しています。

新規申請

指定の新規申請を行う場合は、市川町介護予防・日常生活支援総合事業所指定申請書（様式第１号）を提出してください。
また、申請するサービスに合わせて事業者の指定申請に係る添付書類を提出してください
市川町介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業所指定申請について（提出必要書類一覧）

更新申請

介護保険法に規定に基づき、指定を受けた場合は、6年ごとに指定の更新を受ける必要があります。
 指定が更新されたときは、指定更新年月日から起算して6年間が有効期間となります。
 指定期間満了日前に指定更新に関する案内通知を送付いたしますが、事業所におきましても指定有効期間の満了日を必ず確認していただくようお願いします。
区分 様式の種類
指定申請書 介護予防・日常生活支援総合事業1号事業者指定申請書
付表及び添付書類・チェックリスト 付表１訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項（添付書類チェックリスト）
付表２通所型サービス事業所の指定に係る記載事項（添付書類チェックリスト）
その他必要書類
（参考様式）		 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-1）訪問型サービス事業所 
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-2）通所型サービス事業所 
平面図（参考様式２）
設備等一覧表（参考様式３）
利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要（参考様式４）
誓約書（参考様式５）
介護給付費　算定に関する届出         市川町介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況届出書及び 一覧表

変更申請

指定の申請事項に変更がある場合は、変更届出書（様式２号）を提出してください
変更届出書（様式２号）

廃止・休止・再開申請

事業の廃止休止に関する場合は廃止・休止届出書（様式３号）。再開に関する場合は再開届出書（様式４号）を提出してください。
廃止・休止届出書（様式３号）
再開届出書（様式４号）

介護予防・日常生活支援総合業費算定に係る体制等に関する届出

事業所の加算内容に異動がある場合は、届出書に上記の介護予防・日常生活支援総合業費算定に係る体制等状況一覧表及び関係書類を添えて提出してください。

市川町介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況届出書・一覧表

リンクはこちら
市川町介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード
本文終わり
掲載内容に関するお問い合わせはこちら
健康福祉課　介護係
説明：介護保険計画、介護保険者資格管理、介護保険料など
住所：679-2392 市川町西川辺１６５－３
TEL：0790-26-1014
FAX：0790-26-1989

E-Mail：こちらから